14 mai 2026 – retour sur une journée de réflexion très porteuse !
| Mise en contexte |
La démocratie en santé est aujourd’hui confrontée à des défis majeurs. Les réformes successives du système de santé et de services sociaux, la centralisation de la gouvernance et la place grandissante du secteur privé ont profondément transformé, au fil des années, les mécanismes de participation citoyenne et la capacité des communautés à influencer les décisions qui les concernent.
Le 14 mai dernier, à l’invitation de la Coalition Solidarité Santé, des acteurs issus des milieux communautaire, de la recherche, de la santé et des services sociaux ainsi que de la société civile se sont réunis dans le cadre d’une journée de réflexion sous le thème « Redynamiser la démocratie en santé ».
Cette journée avait pour objectif de créer un espace de dialogue et de réflexion sur l’état de la démocratie en santé au Québec, les défis auxquels elle est confrontée et les avenues permettant de la renforcer.
La journée s’est articulée autour d’un panel réunissant des personnes issues de différents horizons, suivi d’échanges avec les participantes et participants. Au-delà des préoccupations exprimées, cette journée a permis de dégager des propositions visant à redonner du pouvoir aux communautés.
Le présent rapport constitue une synthèse des principaux constats et des pistes de solutions issus de cette journée. Sans prétendre rendre compte de l’ensemble des échanges, il met en lumière les principaux enjeux soulevés par les participantes et participants ainsi que les recommandations formulées collectivement afin d’alimenter la réflexion et de contribuer aux débats sur l’avenir de la démocratie en santé au Québec.
| Principes directeurs |
Le respect des droits économiques, sociaux et culturels (dont le droit à la santé) doit avoir prédominance sur toutes autres considérations.
Le droit à la santé constitue un droit fondamental qui ne devrait être subordonné à des impératifs économiques, administratifs ou politiques. Les décisions publiques devraient conséquemment être conformes au principe de primauté de ces droits, viser l’équité et la justice sociale, afin de garantir à toutes les personnes un accès à des services de santé et à des conditions de vie favorables à leur santé.
Les réformes centralisatrices imposées de manière non démocratique en santé et services sociaux doivent être reconnues comme un échec.
Les réformes successives du système de santé et de services sociaux n’ont pas permis de répondre aux défis qu’elles prétendaient résoudre. En centralisant les pouvoirs décisionnels et en éloignant les lieux de gouvernance des communautés, elles ont affaibli les mécanismes de participation citoyenne, réduit la capacité d’action des acteurs locaux et fragilisé les espaces de concertation. Elles se sont également accompagnées d’une croissance de la place du secteur privé, de difficultés persistantes d’accès aux services, d’une pression accrue sur les ressources publiques ainsi que d’un creusement des inégalités d’accès aux soins. Le temps est venu de reconnaître que cette dynamique, ayant culminé avec la création de Santé Québec, est un échec.
La démocratie participative doit constituer un principe fondamental de la gouvernance en santé.
La démocratie en santé ne peut se limiter à l’exercice du droit de vote ou à des consultations ponctuelles. Elle repose sur la participation continue, significative et inclusive des citoyennes et citoyens, des communautés, des personnes utilisatrices des services, des travailleuses et travailleurs ainsi que des organismes communautaires aux décisions qui influencent la santé et le bien-être collectif. La démocratie participative reconnaît que les savoirs citoyens, expérientiels, professionnels et communautaires sont complémentaires et essentiels à l’élaboration de politiques publiques plus justes, plus pertinentes et mieux adaptées aux réalités des populations. Elle favorise une gouvernance fondée sur le dialogue, la délibération et le partage du pouvoir.
| Constats : les défis de la démocratie en santé |
1. Un déficit démocratique dans la gouvernance du réseau
Les participantes et participants expriment une vive inquiétude face à la logique foncièrement antidémocratique des réformes successives du réseau de la santé et des services sociaux. La centralisation, l’élimination progressive des conseils d’administration élus, la réduction de la représentativité citoyenne et des intervenants terrain, ainsi que la concentration des pouvoirs entre les mains de l’État sont perçues comme un affaiblissement majeur de la démocratie en santé. Cette évolution aurait progressivement éloigné les lieux de décision des communautés et limité la capacité des acteurs locaux à influencer les orientations du système.
2. Une privatisation croissante qui remet en question le caractère public du système
La progression du secteur privé, particulièrement en première ligne, constitue une inquiétude majeure. Les participantes et participants estiment que cette évolution réduit progressivement la capacité collective de définir les priorités, de planifier les services, d’organiser les soins et d’évaluer les résultats selon les besoins de la population. Elle soulève également des inquiétudes quant au maintien de l’universalité, de l’équité et de la solidarité qui fondent le système public.
3. Une gouvernance technocratique au détriment des réalités humaines
Plusieurs interventions dénoncent une gestion de plus en plus technocratique du réseau, notamment avec l’arrivée de Santé Québec, centrée sur la performance, les indicateurs et le contrôle administratif. Cette approche est perçue comme insuffisante et inadéquate pour répondre à la complexité des réalités humaines et sociales qui caractérisent la santé. Les impératifs d’efficacité semblent ainsi prévaloir sur les valeurs de proximité, de participation et de confiance.
4. Une concentration des pouvoirs et des expertises
Les discussions soulignent une concentration grandissante du pouvoir décisionnel, tant sur le plan politique que professionnel. La place prépondérante accordée à l’expertise médicale dans les choix structurants du réseau est perçue comme limitant la contribution d’autres professions, des savoirs citoyens, des organismes communautaires et des communautés elles-mêmes à la définition des politiques et des services.
5. Un recul de la transparence et de l’accès à l’information
Les participantes et participants expriment des préoccupations quant à la diminution de la transparence entourant les décisions publiques, notamment en ce qui concerne l’accès aux données, aux statistiques et aux informations financières. Cette concentration de l’information est perçue comme un obstacle au débat public et à l’exercice d’une véritable gouvernance démocratique.
6. Un glissement de la responsabilité collective vers la responsabilité individuelle
Les échanges soulignent une inquiétude face à un changement de paradigme où le financement de la santé tend progressivement à être transféré vers les individus, notamment par le recours accru au secteur privé, résultat d’une complaisance fiscale marquée de partisanerie politique. Cette évolution est perçue comme un recul du principe de solidarité et de la responsabilité collective qui ont historiquement guidé le développement du système public québécois.
7. Des réformes qui ne répondent pas aux enjeux d’accès
Plusieurs mesures mises en œuvre au cours des dernières années, notamment en matière d’organisation de la première ligne, sont jugées insuffisantes pour améliorer l’accès aux soins et aux services. Les participantes et participants questionnent notamment la logique de l’« inscription collective », qui ne semble pas avoir permis d’améliorer significativement l’accès aux services médicaux et psychosociaux de proximité.
| Recommandations : redonner du pouvoir pour redynamiser la démocratie en santé |
1. Réaffirmer le caractère public, universel et solidaire du système de santé
Objectif : Préserver la santé comme un bien commun et renforcer la responsabilité collective à son égard.
Recommandations
- Déprivatiser la première ligne et confier sa gestion à des instances locales publiques élues démocratiquement, dotées de pouvoirs réels et de moyens financiers.
- Mettre fin aux mécanismes favorisant la privatisation des soins de première ligne (par exemple, le financement à l’activité).
- Rapatrier les médecins désengagés dans le réseau public et mettre fin aux possibilités de désengagement de la RAMQ.
- Interdire les situations de « double-dip » en télémédecine.
- Changer le statut des médecins afin de favoriser leur pratique au sein d’une première ligne publique.
2. Recréer des mécanismes de gouvernance démocratique à tous les niveaux du réseau
Objectif : redonner un pouvoir réel aux communautés et assurer une gouvernance davantage ancrée dans les réalités des territoires
Recommandations
- Garantir une représentation significative de la population et des travailleuses et travailleurs au sein des conseils d’administration de Santé Québec et des établissements, notamment en réservant des sièges à chacun de ces groupes;
- Mettre en place des instances de gouvernance démocratiques qui font passer une logique de « pouvoir sur » à une logique de « pouvoir avec ».
- Demander que les établissements publics ou privés œuvrant dans le domaine de la santé soient assujettis à un principe de transparence totale en vertu duquel le droit à l’information du public a préséance sur toute considération commerciale.
- Redonner aux établissements une réelle autonomie de gestion, en leur confiant des responsabilités décisionnelles adaptées aux besoins de leur territoire, incluant le pouvoir de nommer leur direction générale;
- Mettre en place, dans chaque territoire de CLSC, des instances locales de gouvernance démocratique permettant aux citoyennes et citoyens, aux organismes communautaires, aux intervenantes et intervenants ainsi qu’aux autres acteurs du milieu de participer aux décisions concernant la planification, l’organisation et l’évaluation des services.
3. Ouvrir un véritable débat public sur l’avenir du système
Objectif : Permettre à la population de participer aux choix structurants concernant l’avenir du système de santé.
Recommandations
- Mettre sur pied une commission d’examen indépendante ou tenir des États généraux sur la santé et les services sociaux.
- Établir des mécanismes permettant de dépasser les cycles électoraux et assurer une planification permettant le développement et la pérennité d’un système de santé répondant aux besoins des générations actuelles et futures.
4. Reconnaître pleinement le rôle des communautés
Objectif : Soutenir le pouvoir d’agir collectif et agir en prévention
Recommandations
- Assurer le financement à la mission des organismes communautaires à un niveau leur permettant de répondre aux besoins de la population.
- Reconnaître et respecter l’autonomie du milieu communautaire autonome en tant qu’acteur incontournable de la démocratie en santé, de la prévention, de la participation citoyenne et du développement des communautés, en raison de son ancrage territorial, de sa proximité avec les populations et de sa capacité à agir sur les déterminants sociaux de la santé.
5. Repenser l’organisation de la première ligne et favoriser une approche collaborative
Objectif : Améliorer l’accès aux services tout en favorisant une approche interdisciplinaire.
Recommandations
- Envisager la possibilité d’inscrire la population auprès d’autres professionnels que les médecins, professionnels à qui des droits de référence à des spécialités ou de prescriptions pourraient être consentis.
- Reconnaître pleinement les compétences des infirmières praticiennes spécialisées, infirmières cliniciennes, pharmaciennes, pharmaciens et autres professionnelles et professionnels dans l’organisation des parcours de soins.
- Développer davantage les mécanismes de prescriptions sociales.
| Conclusion |
La Coalition solidarité santé existe depuis 35 ans, et il y a longtemps que nous sommes témoins, sur le terrain, de la détérioration de la situation en santé et services sociaux au Québec. Les quelques constats et recommandations que nous présentons dans ce rapport nous semblent révéler avec justesse des lacunes fondamentales qui appellent à la mise en œuvre urgente de solutions fortes. Nous appelons donc les pouvoirs publics à rompre avec la dynamique ayant opérée depuis plus de quarante ans, et à refonder le système de santé et de services sociaux sur la base d’un renforcement démocratique.